Съдържание
Общи бележки:
Заболяванията на гръбначния стълб и тяхното отражение върху нервната система заемат голямо място в медицинската практика. Промените в гръбначния стълб водят до различни дразнения на нервните структури. Множество най – разнообразни процеси в гръбначния стълб могат да бъдат причина за възбудни или отпадни неврологични симптоми или за така наречените вертеброгенни синдроми. Трябва да се отбележат дегенеративните процеси по ръбовете на прешлените( спондилоза / остеохондроза) и по-малките прешлени стави (спондилартроза), също така дегенеративните заболявания на дисковете с протрузия или пролапс, травматогенни гръбначни увреждания с или без фрактури.
Клиничната картина на вертеброгенните синдроми се определя по особено категоричен начин от мястото на гръбначното заболяване още повече,че в различните части на гръбначния стълб нервните структури могат да бъдат засегнати с различни предилекция.
Различни вертеброгенни сингроми:
Синдром на лумбалния гръбначен стълб
Като причина най – често се открива дегенеративно заболяване на дисковете между L4 – L5 и между L5 –S1 прешлени, много по-рядко на по – високите междупрешленни дискове. Неврологичните възбудни и отпадни прояви се дължат на натиска от изпадналата дискова тъкан поради наличието на перфорационен отвор във фиброзния пръстен.
Вследствие на различния патомеханизъм се обособяват разнообразни симптомокомплекси в рамките на гръбначния синдром:
- Болка в кръста:
Болката в кръста (лумбагото) започва обикновено внезапно ,светкавично, понякога се предизвиква от резки движения и се усилва при кашляне, кихане или повдигане на тежки предмети. Рефлекторно се достига до щадене на лумбалната област, където се установява свръхчувствителност при почукване или натиск, до подчертаване на физиологичната лумбална лордоза и до една обикновено конвексна към болната страна сколиоза. Двигателните възможности, преди всичко навеждането на тялото,са значително ограничени. При пробата на Lasegue [i] се установява, изразено усилване на болката. Постепенно, в течение на часове и дни, лумбалгията отзвучава, когато протрузията е обратима, но не рядко остава склоност към рецидивиране.
-Радикулерни симптоми: те могат да съпровождат първата лумбалгия или се появяват като усложнение при рецидивирането на лумбалния гръбначен синдром. Уврежданията на междупрешлените дискове се среща най – често както бе отбелязано в долната лумбална област, поради което се засягат L5 – S1 със съответстваща на инервационата област локализация на болката и на сетивните прояви т.нар. ишиалгия. При по – рядко срещано дразнене на L3 коренче засегнатия дерматом обхваща предно –вътрешната част на бедрото до над коляното,при засягане на L4 коренче – от пателата до предно вътрешната част на подбедрицата и до медиалния ръб на стъпалото. По – силна компресия на коренчетата води до по – нататъчно развитие на радикулерния синдром със специфични за отделните коренчета отслабени рефлекси, двигателни отпадни прояви и миатрофии. “Коренчова смърт“ при остър дисков пролапс изисква незабавна операция. Познава се по внезапното изчезване на предхождащи много силни болки, но при наличие на парези и радикулерна аналгезия и анестезия.
Тъй като най – честите дискови пролапси стават в медио – латерална посока, се уврежда разположението на по – долното ниво на гръбначния канал на коренчето, напр. При пролапс межди L4- L5 се засяга коренче L5.
По – принцип т.е не само в лумбалната област, трябва да се различават вертвебрално обусловени радикулерни симптоми от т.нар. псевдорадикулерни оплаквания. Те се предизвикват от болезнени мускулни, сухожилни и ставни реакции (тендомиози) предимно при заболявания на малките стави на гръбначния стълб и са рефлекторен отговор при дразнене на рецепторен отговор при дразнене на рецепторите на напрежение в ставната капсула (т.нар. фасеткова болка).
Тези заболявания са наричани с различни имена: дископатия, радикулит, лумбаго , ишиас и други.
Това са най – често срещаните оплаквания в неврологичната практика.
Болковият синдром може да се дължи на заболявания на апофизните стави, връзки, мускули или междупрешлените дискове и да засегне гръбначно мозъчните коренчета и периферни нерви. Подвижността между отделните прешлени се осъществява чрез артикуларна триада съставена назад чрез двете апофизни стави и напред чрез интервертебралните дискове. Тази тристранна система се нарича двигателен сегмент.
Апофиините стави, еластичните интервертебрални дискове и лигаменти позволяват определен обем на флексия,екстензия и латерално движение на гръбнака. Въпреки че, лигаментозните структури са много здрави, те както и комплексът на тялото и диска на прешлените не могат да издържат на много големи натоварвания на гръбнака, така че неговата стабилност се определя повече от волевата и рефлексна (свързана с позата) контракция на мускулите. Най – голяма свобода на движенията имат шийната и лумбалната област на гръбнака и затова най-често се увреждат.
Спондилоартрозата е форма на прогресиращо дегенеративно заболяване на опорно – двигателния апарат, наречено остеоартроза. Засяга различни структури на гръбначния стълб – кости, стави, връзки и води до стеснение на спиналния канал. Най – важните за дегенерацията на структурите на гръбначния стълб са възрастта, хроничния микротравматизъм, и повишеното тегло. С процеса на стареене и като резултат на малки травми в началото на 30те години от живота на човека в интервертебралните дискове и връзки настъпват дегенеративни промени. Дискът изтънява, става по – чуплив и вече не е в състояние да поема и разпределя равномерно налягането към annulus fibrosusи тялото на прешлена. Снижаването на диска нарушава артикулацията на апофизните ставните и телата на прешлените, което води до хирертрофия на ставни повърхности, артропатия и костни образувания, които предизвикват стеноза на спиналния и шийния канал. Подобни прогресиращи промени настъпват и в annulus fibrosusи връзките. Развитието на фиброза намалява еластичността annulus fibrosus. Tези комплексни и дълготрайни дегенеративни промени водят до нарушения и стесняване на латералния рецесус, а по – късно и на спиналния канал. Остеоартрозата намалява размера на прешлените, което допълнително стеснява спиналния канал. Стенозата на спиналния канал довежда до притискане на невралното съдържание на канала .
Дегенеративните промени могат да бъдат последвани от протрузните на диска. Това най – често се случва между 30- 40- годишна възраст ,когато nucl.puposus все още има желетинозна консистенция. Причината може да бъде флексионна увреда или развила се дегенерация без клинични прояви или с умерена рецидивираща болка в гърба. Най – различни движения, навеждане, кихане, могат да предизвикат пролабиране
на nucl.pulposus, които избутва отслабения annulus fibrosus към спиналния канал.
При по – тежки случаи настъпва частично разкъсване на annulus fibrosus и фрагменти от ядрото протрузират през фисурите, странично в ляво или дясно (по – рядко централно) и притискат едно или повече коренчета. Най – често латералната дискова херния засяга лумбалната област, защото там задния лигамент е по – слаб латерално отколкото в централната част.
Хернирането на един диск може да засегне няколко коренчета, със съответна клинична картина. Протрузиралото ядро се резорбира в известна степен и намалява по размери,но предизвиква хронично дразнене на коренчетата с последваща артроза и формиране на остеофити.
Една от най – честите причини за болки е увреждането на меките тъкани – мускули и връзки, настъпващо в резултат на отвеждане, завъртане, вдигане на тежести, продължително седене в неудобна поза. В тези случаи апофизните стави между два прешлена се разместват, което довежда до увреда на ставните капсули и меките тъкани. Едновременно с това може да възникне и разтягане на лигаментите.
Обяснителни бележки върху устройството на лумбалната област и терминологията:
Гръбначен стълб – съставен от прешлени – 7 шийни, 12 гръдни, 5 лумбални (поясни) 5 сакрални (кръстцови) – образуват т.н. кръстцова кост (sacrum) – част от таза, и опашни прешлени, свързани помежду си 4-5 прешлен. Гръбначният стълб има сложната задача да „носи“ главата, горните крайници, туловището (торс) – при прав стоеж, ходене, участва като опорен апарат при извършване на сложни движения, физически усилия, осигурява позата на тялото в право и седнало положение.
Устройство на лумбалния прешлен(vertebra lumbolis)
Тяло(corpus vertebroe)
Дъга(orcis lamina) – лява и дясна
Бодилест израстък (processus spinosis)
Страничен израстък (processus transversus) ляв и десен
Странични израстъци (processus articularis vertebrae) – горни и долни, леви и десни;
Отвор на прешлена (foramen vertebrae) изграден от задната част на прешленото тяло, встрани от дъгите, и най – отзад от предната част на бодилестия израстък;
Междупрешленни дискове и стави:
Дискът е разположен между телата на прешлените и заедно с полуподвижните стави на ставните израстъци свързват прешлените в гръбначния стълб. Прешленните отвори образуват canalis -vertebralis (прешленния канал). Между всеки два прешлена – в ляво и дясно, се образува отворче (foramen intervertebrale). Самите дискове между прешлените са образувани от здрав, влакнист, съединителнотъканен пръстен (annulus fibrosum), който загражда полутечно ядро – nucleus pulposus).
Гръбначен мозък – medula spinalis – „продължение „ на главния мозък (cerebrum). Започва малко над първия шиен прешлен и стига до границата между първи и втори поясен прешлен.
Гръбначно мозъчен седимент – съставен от 31 сегмента. Сегментът се определя от така наречения коренчев нерв (със сетивно и моторно коренче – radialis) – в ляво и дясно. Коренчевият нерв минава през междупрешленния отвор. Впоследствие на коренчета се образуват нервни сплитове и след това се оформят периферните нерви за туловището, горните и долните крайници. Тъй като гръбначния мозък „свършва“ между първи и втори поясен прешлен, коренчетата от поясно – кръстцовите сегменти са разположени в гръбначния мозък почти отвесно (образува се т.н конска опашка – cauda equine) и последователно стигат до съответстващите им междупрешлени отвори. Всеки сегмент има определен кожен израстък – дерматом, определена част от мускулите (миотом), и определящ области от вътрешните органи.
Клинична картина
Заболяванията на гръбнака протичат с комбинация от различно изразен болков, вертебрален и коренчев синдром в кръста или долните крайници.
Болков синдром може да се дължи на три типа болка:локална, радикулерна и болка от мускулен спазъм.
*Локална- постоянна и пареща, умерено силна, но може да бъде и епизодично. Въпреки че е дифузна, тя се усеща предимно в засегнатата област.
*Радикулерна – или коренчова е спонтанна, остра и силна, като преразтягане с нож, с дистална ирадиация от гръбнака към крайника в съответен дерматом. Типична е ишиадиковата радиация (ишиас) в заднолатералния участък на бедрото, задната част на подбедрицата и стъпалото, при засягане на L5 или S1 нервно коренче. Засилва се при кашляне, кихане и разтягане или притискане на коренчето. При лекарски преглед се използват различни техники за локализиране на болката. Тестът на Neri се харектизира с поява на радикулерна болка при силна флексия на главата на пациента към гърдите. Тестът на Lasegueсе прилага при лежащ по гръб пациент, като при изпънат в колянна става крайник лекарят повдига бавно крака до 90. Тестът е положителен при засягане на ишиадиковия нерв (поради компресия на L4, L5, S1 коренчета). При коренчева увреда ишиадиковата болка се провокира още при по – малък ъгъл (30° -70°) на флексия. Едновременното сгъване на врата при вдигнат и изпънат в коляното крак (тест на Linder) също засилва болката. Засягането на феморалния нерв (L2,L3,L4) , се изследва с тест а Wasserman,при който изпънатия в коляното крак на легналия по очи пациент се повдига нагоре (екстензия на бедрото). Тестът е положителен при поява на болка по предната част на бедрото. Установяват се болки в точките на Valleux по хода на ишиадиковия нерв – в глутеалната област, глутеалната сгъвка, средата на задната част на бедрото, задколянната ямка, върху caput fibilaeи в областта на вътрешния малеол. Паравертебралните точки на Valleux се намират на 3 см встрани от proc.spinoci, на нивото на всеки прешлен. При допир в паравертебралните точки на Valleux може да се установи много силна болезненост на нивото на засегнатото коренче (симптом на бутончето). Болката от мускулния спазъм е с едностранно или двустранно мускулна ригидност на паравертебралната мускулатура на кръста. Протективният спазъм на паравертебралните мускули предпазва увредените области от движение. Мускулите са болезнени при натиск,особено на нивото на засегнатия прешлен и определени движения (навеждане на тялото напред, встрани и назад.
*Вертебрален – едно – или двустранна мускулна ригидност на паравертеблалните мускули на кръста проявява се с ограничения на движенията и изгладена лордоза, сколиоза, с промяна на на походката.
*Коренчев (радикулерен) – при лезии на задното коренче се проявява с болка, изтръпване, парене или липса на допир и натиск в съответния кожен сегмент. При засягане на предното коренче се установява отслабване на сухожилните рефлекси ,мускулна хипотония, слабост, хипоатрофия на различни мускули на долния крайник.
Клиничното изследване има за цел да определи различните причини за болки в гърба (коренчева компресия, спинален тумор, инфекция, мускулно – лигаментни болки) както и възможността болката да произхожда от сакро -илиачната или тазобедрената става. Трябва да се уточнят причините, факторите които я засилват и облекчават. Тестът на Patrick , се използва при заболяване на сакроилиачните стави , при което при едновременна флексия ,абдукция, външна ротация и екстензия на бедрото се предизвиква болка. Прилага се при лежащ по гръб пациент, като крака се сгъва в тазобедрена и колянна става, след което се отвежда, така че външния малеол на крака се поставя върху капачката на другия крак. След което лекаря притиска с ръка надолу крака в коляното.
Най – добре се уточнява диагнозата чрез компютърна томография, ядрено магнитен резонанс и електроневрография. Точната диагноза – точното лечение.
Лечение
*Медикаментозно – препоръчва се режим в легло в удобна поза за кратък период (от 3 до 5 дни). След това болния може да се движи известно време с стабилизиращ гръбначния сегмент корсет. Трябва да избягва физически натоварвания за по – дълъг период от време. Препоръчва се намаляване на телесното тегло (при нужда), упражнения за заздравяване на коремнните и гръбни мускули, избягване на резки движения (особено ставане от легнало или седнало положение и навеждане), спане на ортопедичен матрак с твърда подложка, седене в удобен стол с облегалка, избягване на седене дълго време в една и съща поза, дълго ходене и стоене прав.
Медикаментозно лечение: Могат да се прилагат кортикостероиди, противовъзпалителни средства при силна болка се дават аналгетици или миорелаксанти.
При неповлияване на медикаментозна терапия може да се наложи към хирургично лечение.
*Оперативно – ламиктомия с ексцезия на диска или на спондилозните образования, артродеза или фораминотомия. Спешна хирургична интервенция се предприема при остро настъпил дисков пролапс с тежък двигателен дефицит и свинктерни разтройства.
*Физиотерапия – прилагането на физиотерапия в острия стадий е по – малко ефективно, отколкото в хроничния и трябва да се избягва при дисков пролапс, защото намалява защитния мускулен спазъм.
Прилагането на кинезитерапия и физиотерапия при болки в кръста и долните крайници трябва да бъде разгледана в три периода: остър, подостър, възстановителен и хроничен.
*Остър период – средствата по време на този период са :-
-лечебен масаж(точков,акупресура);-трябва да се приложи от изходно положение страничен лег върху болезнените точки или китайски точков масаж.
-лечение чрез положение;
-дихателни упражнения; от подходящо изходно положение
-активни упражнения за крайниците;
-изометрични упражнения;
-елекртолечение;
-топлинни процедури;
-интерферентен ток;
-диадинамичен ток;
-магнитно поле;
-лазерпунктура;
*Подостър период – средствата, които се използват в този период са
-лечение чрез положение;
-лечебен масаж(класически);
-зонотерапия;
-постизометрична релаксация за скъсените мускули;(ишиокруралната мускулатура, m.rectus femoris, m. tensor fascia latae, m.qaedriceps femoris, m.iliopsaos, m.piriformis, m.erector spinae;
-разтягане (стречинг)на скъсените мускули;
-упражнения за деблокиране и мобилизация на лумбо – сакралния отдел на гръбначния стълб от различни изходни положения;завъртане на таза в посока напред и назад,сгъване на туловището с натиск на таза върху пода,сгъване на туловището долните крайници с флексия в коленете и натиск с гърба върху пода, сгъване на туловището с опора на петите, подвигане на таза със сгънати долни крайници в ТБС и коленните стави, и др.
– упражнения от ДЕЖ (Дейности от ежедневния живот) – болния се обучава да ляга и става от леглото от страничен лег, без да се напряга коремна мускулатура и ротация на торса.
*Възстановителен период
-общоукрепващи упражнения; изпълняват се за всички части на тялото, съчетани с дишане от облекчено изходно положение за гръбначния стълб.
*Хроничен период
-изпълнение на дейности от бита; неправилнито извършване на основните дейности от ежедневието, водят до създаването на неправилни навици, които обременяват гръбначния стълб и най – вече неговия лумбо – сакрален отдел. Много от дейностите извършвани в нашия живот може да бъдат разгледани като болестни фактори увеличаващи напрежението в гръбначния стълб:начин на спане,носене на корсети,недостатъчно движение, и др.
-Използване на колани и корсети: Особено важно е носенето на колани и корсети в ежедневието, при ходене, при стоеж в изправено положение както и на работното място.
Видове колани за лумбална дискова херния и тяхното предназначение.
Коланите, които се използват за лумбални дискови хернии, дископатии могат да бъдат:
*Лумбални;
*Корсети;
*Колани за коремната стена;
*Лумбалните колани –могат да бъдат с метални или пластмасови банели. С метални банели са от 4 до 6 на брой. Тези колани, които притежават банели ограничават движенията в кръста, ротацията, укрепват лумбалната мускулатура и облекчават носещата структура на гръбначния стълб.От своя страна те са с различна височина 21 см,26 см или 31 см в зависимост на какво ниво е увредата. Когато говорим за увреда на ниво L4 – L5 е добре да се използват колани с височина 26 см, когато увредата е на L5 – S1 подходящ ще бъде колан 21 см. В случай на увреда на по – горно ниво вече може да се използва 31 см височина на колана. Материята от която са съставени коланите е дишаща и хипоалергична.
Коланите за дискови хернии се използват при:
-Мускулни разтежения;
-болки свързани с работната поза;
-дископатии и радикулопатии;
-мускулни травми;
-спондилоартроза;
-дискова херния – преди и след операция;
-травматични или патологични фрактури;
Коланите,които са с пластмасови пластини са по – леки и по – комфортни, подходящи за профилактика и при по – леко протичане на болковия период. Корсетите, които се използват фиксират целия гръбначен стълб, стабилизират торако – лумбалната област. Съставени са от 4 стандартни метални пластини, дишащ хипоалергичен материал, когато е необходимо почти пълно обездвижване и стабилизиране.
Използват се в следните случаи:
-остеопоротични кифози;
-следоперативно лечение;
-травматична или патологична фрактура;
-Спондилолистеза;
Коланите за коремната стена също могат да бъдат използвани при дискови хернии и радикулопатии. Те не съдържат банели, но укрепват коремната и лумбалната мускулатура облекчават болките, особено при движения. Тяхната височина е 26 см изградени са изцяло от дишащ хипоалергичен материал.
Не трябва:
-да се насят обувки без биологична основа (свод);
– не се препоръчват спортове като езда, колоездене, вдигане на тежести;
-неправилния стоеж с приведен гръб и изгладена лумбална лордоза води до неправилно натоварване на лумбо – сакралния отдел;
-повдигането от земята трябва да става с изправен гръб и с изправяне на краката;
-свалянето на предмети, стоящи над главата на човек, не трябва да стават с опънато тяло и ръце, а да се стъпи на нещо което ще доближи предмета до равнището на главата;
–обуването – навеждането и изправянето са опасна за рецидив операция по –щадящо е стъпването на по – високо, избягване на навеждане.
– трябва да се изгради стериотип на ходене, стоене, седене, изцяло събрани с профилактика избягване на рецидиви. Употребата на пояс и корсет има своето значение и в извънболничния период.
Деница Димова Димитрова
